Ideas premilinares
La sensación en el contexto neuromuscular
Con esta estructura por partes he pretendido ir hilando muy bien las ideas, sentando las bases necesarias para acometer la readaptación de cualquier lesión, sea deportiva o cotidiana, producto de un trauma o de una cirugía, da igual porque el objetivo es el mismo: entablar una comunicación óptima con el sistema nervioso central, que nos lleve a ser mucho más funcionales y eficientes.

Figura 1. Comunicación músculos ⇔ médula espinal ⇔ cerebro. El recuadro de abajo a la derecha corresponde a la ‘unidad motora’ donde el «input»sensitivo -aferente- va de fibras musculares ⇒⇒ raíz dorsal de la médula (parte posterior) y el «output» motor -eferente- va de la raíz ventral de la médula(parte anterior) ⇒ ⇒ fibras musculares
He decido tomar como ejemplo mi vivencia, mi reciente lesión de LCA, pero en realidad el proceso de readaptación podría extrapolarse a cualquier otra parte del cuerpo. Por poner un caso, en mi trabajo con pacientes mastectomizadas persigo el mismo fin, dado que las operaciones de reconstrucción mamaria afectan muchísimo el contexto neuromuscular. Sea por una lesión deportiva o producto de una intervención quirurgica, el cuerpo se «defiende» de la misma manera: desarrollando todo un sistema de compensaciones.
En ambos casos se crea un claro desequilibrio, hay musculatura inhibida en favor de otra que se torna hipertónica. Este exceso de tono nos causa dolor, molestias y disconfort, así que percibimos agarrotamiento y rigidez (lo comentaba en la parte 2 cuando hablaba de las «contracciones de defensa»). Pero hay que tener en cuenta que esa es sólo una cara de la moneda, en el otro lado está la musculatura hipotónica que ni siquiera sentimos, que parece que se ha desconectado realmente del cerebro.
Y en realidad es así, el fenómeno descrito como «amnesia sensorio-motriz» existe!! Viene a ser algo así como que ante la orden de «contracción» de un músculo, no conseguimos atinar del todo con la ruta óptima para cumplir fehacientemente ese mandato. Pero esto no implica que vaya algo mal algo dentro de cerebro -nada más lejos de la realidad-, es ni más ni menos que un problema de comunicación y como tal puede reeducarse!!

Figura 2 –«Reflejo de retirada». Cuando un estímulo dañino es captado por los receptores sensoriales, esta información va a la médula por medio de fibras sensitivas. Dentro de la médula ocurre una sinapsis y la respuesta motora va de vuelta a los músculos (a través de fibras motoras) produciendo una contracción «refleja» para alejarnos del estímulo doloroso.
En la primera parte comentaba la imperiosa necesidad de cambiar aquellos patrones neuromusculares que abocan irremediablemente a una lesión, apelando a la maravillosa maleabilidad/plasticidad de nuestro cerebro. En la segunda parte, hablé de la importancia de la «sensación» como directriz principal para empreder dichos cambios, pues nuestro sistema nervioso está diseñado para nutrirse de los sentidos para tomar las desiciones pertinentes.
En un escenario desconocido o inseguro como el de una lesión, el cuerpo hace imperar su instinto básico de protección e implementa la solución que tiene automatizada. Es natural que ante un estímulo que produzca daño y/o dolor, el sistema tienda al protegerse de manera «refleja», eso está muy bien, el problema radica en perpetuar ese «modo protección» a lo largo del tiempo, tanto que acabe por fijarse en el cortex como un patrón válido cuando en realidad ya se ha quedado obsoleto.
Aunque me he explayado bastante en el tema de la comunicación entre músculos y cerebro, priorizando la necesidad de entablar un buen «diálogo» neuromuscular que me ayude a reeducar patrones disfuncionales, no hay que perder del vista el contexto mecánico, pues en el día a día interactuamos continuamente con fuerzas, sin ir más lejos, la fuerza de gravedad.
Es fundamental comprender un poco el tema biomecánico y la tremenda capacidad que tiene el cuerpo para operar como un todo, haciendo que otras partes se impliquen para suplir el déficit de un eslabón débil. Ciertamente la lesión abre una brecha que el sistema intenta solventar a través de contracciones de defensas y otras compensaciones musculares, pero eso hay que verlo como un apaño momentáneo porque no ofrece auténtica estabilidad.
Me gustaría ahondar en esta idea del funcionamiento unificado y estable, planteando la posibilidad de hacer un reacomodo estructural del cuerpo en su conjunto, basada en una redistribución más correcta y equitativa de las fuerzas/tensiones.
Este planteamiento es plausible porque el cuerpo posee un tejido interno altamente especializado en este asunto de la propagación de fuerzas: la fascia. Es un tejido vivo y adaptativo, que responde muy bien a las demandas mecánicas aplicando el principio de tensegridad.
Esta propiedad es la que permite redistribuir las tensiones musculares sin romper la entidad de cuerpo, adoptando un ordenamiento estructural más apropiado en el que todos los elementos «tensionales» (músculos) colaboran al sostén de la estructura ósea.
Aunando lo estructural y lo sensitivo == la red neuromiosfascial
Como el término fascia es un tanto genérico, pues abarca a todo el tejido conectivo incluso el visceral, habría que acotarlo realmente al ámbito miofascial. En este sentido me gusta mucho el abordaje de las «Vías Anatómicas» de Tom Myers, que considera que la disposición de las fibras musculares y de las respectivas envolturas miofasciales circundantes, dan lugar a auténticas «cadenas» o «slings» musculares.
Cabe destacar que el entramado miofascial no sólo aporta un marco estructural de ordenamiento espacial, que provee verdaderos caminos de «pasaje de tensión» a través de las cadenas musculares (ver figura 5). No debemos subestimar su rol sensorial como colector ‘input sensoriales’, pues es un tejido plagado de mecanorreceptores, ubicados en ‘puntos clave’ como:[1] la cápsula articular-tejido fibroso que recubre la articulación-, [2] el interior de los ligamentos y [3] las uniones miotendinosas -uniones músculo-tendón-.
Aunque comparten ubicación, estos receptores sensorial se activan ante estímulos mecánicos diferentes. Los Corpúsculos de Ruffini y Pacini son sensibles a los ‘cambios de presión’ y a la ‘vibración’ y aportan un feedback propioceptivo-cinestécico. Los Órganos Tendinosos de Golgi en cambio se activan mediante la ‘contracción muscular’ y/o el ‘estiramiento sostenido’ (comentado anteriormente, ver figura 6 de la parte 2), por lo que actúan directamente sobre el tono muscular.
Metodología
Desmontando las compensaciones desde la base == DESPROGRAMACIÓN
Particularmente considero que el parámetro sensorial es lo más importante a la hora de entrenar. Es un término que abarca desde la percepción de dolor, rigidez o agarrotamiento muscular hasta cuestiones cinestésicas más complejas que nos ayudan a realizar movimientos en el espacio. Ante todo hay que procurar que el cuerpo tenga un movimiento «limpio» en lo que a compensaciones se refiere, libre de dolor, que sea capaz de estabilizar, sin acumular cargas, aprendiendo a transferirlas al tejido adecuado ==> la red miofascial
Podemos entrenarnos para discernir si determinada sensación de disconfort o dolor oculta a priori un patrón de compensación. Por ejemplo, saber si una sobrecarga en la cara interna de la rodilla o una tendinitis tipo pata de ganso podría estar motivada por el colapso del arco plantar del pie.
En mi caso particular estaba bastante claro que la dorsiflexión de mi tobillo siempre ha sido bastante escasa. Pero en realidad esa era sólo la punta del iceberg, había todo un patrón de compensación detrás. La ausencia de arco plantar me llevaba a pronar y, como biomecámicamente la pronación del pie va acoplada con rotación interna de la tibial, suma y sigue: rotación interna femoral, valgo de rodilla, hipertonicidad en cuadriceps y agarrotamiento en el tensor de la fascia lata. Vamos que acumulaba papeletas más que sufientes para ganarme una lesión en el LCA.
Tenía claro que ese patrón lesivo tenía que desmontarlo desde la base: el pie. Aplicando una «presión» controlada y sostenida sobre puntos determinados de la planta del pie, más aún sabiendo que músculos tan importantes como el tibial posterior (parte de la Línea Frontal Profunda) y el peroneo largo (perteneciente tanto a la Línea Lateral como a la Línea Espiral), se insertan en la planta del pie.
Para «desprogramar» el patrón compensatorio basta estar descalza, colocar una bolita bajo la planta del pie e ir cargando «peso» sobre los puntos de la planta de pie, que al principio se notan dolorosos/tensos, pero luego percibimos cómo esas sensaciones van diluyéndose.
He de decir que con este método de liberación miofascial de la planta del pie yo percibía dos efectos dignos de resaltar: [1] un mayor espaciado en la arquitectura del pie -como si la zona del empeine se abriera propiciada por el empuje desde abajo- y [2] un estímulo directo sobre los mecanorreceptores y las terminaciones nerviosas libres de la planta del pie.
No hay que menospreciar el hecho de que la planta del pie sea un auténtico «cruce de caminos» miofasciales, fungiendo de llave de acceso a la red neuromifascial, logrando repercutir en otros puntos remotos de las cadenas miofasciales tan sólo con una actuación directa sobre la planta del pie.
En mi caso concreto, la dominancia de los flexores plantares sobre los dorsales, exigía que mi plan de trabajo incluyera la descarga miofascial de gémelos. Al igual que hacía con la bolita en la planta del pie, me guiaba por la sensaciones para encontrar los puntos gatillo/bandas tensas, masajeandolos hasta más o menos disolverlos. Además lo combinaba con la típica movilización «rodilla a pared» con lo que notaba: (a) aumento de rango en la flexión dorsal y (b) estiramiento más intenso de las fibras de sóleo y gemelos –que se extendía realmente hasta la inserción en el hueso calcáneo-.
Rearmando una estructural biotensegril y estable desde la base == REPROGRAMACIÓN
Tras la inhibición de los patrones deficientes dominantes y de la hipertonía sobreimpuesta a modo de defensa, nuestro sistema nervioso ahora sí estaría preparado para un proceso de «reprogramación»
Lo habitual es trabajar con isometrías sobretodo al principio, de cuadriceps y isquiotibiales, pero es indispensable combinarlo con trabajos de estabilización lumbo-pélvica. Como profesora de yoga y pilates estoy bastante familiarizada con esto último, pero la verdad es que necesitaba algo mucho más específico que implicara al pie y a su conexión con el resto del cuerpo.
El pie debería ser considerado pieza fundamental en el entrenamiento. La evolución nos ha llevado a la bipedespación y a la interacción constante con la carga axial de la gravedad. El teoría la columna vertebral y el pie tiene un diseño natural que permite hacer frente de manera adecuada a la fuerza de gravedad, con una correcta gestión de cargas, con capacidad amortiguar. Pero la realidad nos demuestra que los patrones de compensación causan aplanamientos de la curvaturas natural de la columna vertebral y también aplanamiento del pie, restándole totalmente su funcionalidad.
El hecho de que varias cadenas miofasciales confluyan en la planta del pie es una verdadera ventaja que debemos aprovechar. De hecho hay un ejercicio totalmente idóneo para la consecusión de este fin: el «Short Foot» de Janda. Se trata de una contracción isométrica que conjuga: [1] la activación del flexor largo del dedo gordo (para que nos entendamos, bajando el dedo gordo hacia el suelo pero manteniéndolo largo «sin hacer garra») con [2] un efecto de arrastre y elevación del arco plantar por medio de la activación conjunta de tibial posterior y peroneo largo, que hacen que el navicular se eleve, dando la sensación de que pie se acorta.
Pero casi antes del «short foot» hay que asegurar una buena abducción del dedo gordo, ya que primero debe hacer que el dedo gordo se aleje del resto de deditos antes de activar el flexor bajando el dedo gordo al suelo. Sin duda alguna hay que dedicarle atención a la musculatura intrínseca del pie, especialemente a los abductores que nos hacen separar entre sí los deditos.
Como comentaba anteriormente, la «reprogramación» e «integración del pie con el core» por vía miofascial debe ir necesariamente de la mano con una buena estabilización lumbo-pélvica, incluyendo en nuestra rutina de trabajo un entrenamiento específico de abductores de cadera (glúteo medio). Curiosamente, cuando se realiza «short foot» de la forma apropiada, con la rodilla semiflexionada, se consigue una activación «refleja» de los rotadores profundos de la cadera que actúan asegurando una buena congruencia articular de la cabeza femoral dentro del acetábulo. Cuando las articulaciones están bien alineadas, la musculatura que las rodea está equilibrada, todo opera de manera global, estable y biotensegril.
A medida que el cuerpo va ganado movilidad en el tobillo, estabilidad en la cadera, fuerza a través de los isométricos, se podría ir progresando hacia distintos patrones de sentadillas con pies paralelos, con piernas abducidas y en rotación externa, en planos donde al principio no podía estabilizar pero que ahora sí notaba un movimiento confortable y seguro.
Es super importante que la secuencia y «timing» sea correcta, tanto en la bajada con un correcto acoplamiento de las flexiones de tobillo-rodilla-cadera como luego en la subida con la fase de extensión vinculada a una buena activación de glúteo. A mi la verdad de gusta «jugar» con las fases concéntricas y excéntricas notando la implicación de cuádriceps o isquiotibiales según la etapa del movimiento.
Por experiencia personal sé que cuando le aportamos al cuerpo un torbellino de información sensorio-motriz, mucha liberación miofascial y/o demasiada isometría, el propio cuerpo nos exige que tomemos largos períodos de descanso, un gran sueño reparador que ayude a que los cambios se graben el sistema nervioso.
Quizá por mi práctica de yoga y sabiendo de las ventajas del Savasana al final de cada clase, tengo adquirida esa cultura de dejar que el cuerpo integre el trabajo de la clase, permitiendo que en un momento dado no medie la voluntad y que sencillamente el cuerpo atienda a sus propios procesos fisiológicos. Por eso no me parece descabellado que la sensación de un tener sueño brutal provenga del intenso bombardeo a estímulos directos sobre los músculos. Así que insisto, hay que escuchar al cuerpo y si nos pide descansar pues eso es lo que toca.
Esto no es inteligente porque estaríamos dejando de lado la comunicación con el sistema nervioso en lugar de aliarnos con él para ser verdaderamente fuertes y estables. De todo se saca una aprendizaje. Evolucionar y crecer tiene que ver más con ser un proceso que perdure en el tiempo, no con la simple ilusión de los cambios vertiginosos que no llevan a ninguna parte.
No me gustaría concluir sin dedicar antes dedicar unas líneas a un proceso muy importante: la pandiculación. Con este nombre tan raro se denomina un reflejo automático y característico del reino animal. Es una vía potente y directa para reacondicionar el sistema nervioso tras los períodos de descanso, dicho de otra forma, una manera de preparar de nuevo a los músculos para la acción.
Lo saco a colocación porque un día me percaté que era posible aprovechar ese reflejo de pandiculación para «resetear» los patrones neuromusculares (especialmente las contracciones de defensa), intentado propiciar que en los breves instantes que este proceso, este particular ‘estiramiento‘ viaje por toda la pierna hasta llegar a los dedos de los pies sin deternerse en la bisagra de la rodilla. Encuentro que es una manera segura de ganar rango de extensión en la rodilla, pues en este momento es como si se habilita una vía de comunicación directa entre los músculos y el córtex cerebral.
En los primeros meses de la lesión meses nota bastante la limitación en la extensión de mi rodilla, especialmente cuando hacia ejercicios tumbada boca abajo, que no es que me hiciera daño, pero evidentemente estaba bloqueada la articulación. Esa etapa pasó y yo lo achaco al venturoso momento en que me vino espontámente, un día cualquiera, esa acción como de desperezarme implicando la totalidad de pierna de la rodilla lesionada.
Ahora mismo sigo trabajando un poco en la metodología que he narrado aquí, combatiendo las compensaciones, fortaleciendo y atreviéndome a movimientos más ricos y complejos. He de decir que, si descargo adecuadamente la planta del pie, los gémelos y los cuádriceps, puedo luego potenciar y movilizar todo de manera coordinada y segura. (NOTA ==> Incluso atraverme con un pliométrico para volver de «Adho Mukha Svasana» con un saltito totalmente amortiguado aterrizando en Malasana – sentadilla profunda con piernas en rotación externa-)
Escucho a mi cuerpo y no fuerzo la flexión con carga. En posturas como balasana no llego a sentarme del todo atrás sobre los talones, estoy cerca pero la verdad es que este detalle no me resulta par nada limitante para mi habitual de yoga.
Antes cuando me tenía agachar me ponía de cuclillas, ahora puedo hacer sentadillas con los talones completamente apoyados en el suelo
¿Curioso verdad? Creo que esta lesión me ha permitido reescribir patrones de movimiento directamente en el córtex.
Nadie dijo que fuera un proceso fácil, pero merece la pena. Requiere mucha implicación, tanto física y mental, tiempo, constancia, fuerza de voluntad, paciencia, auto-respeto. Hay que vivenciar este proceso con curiosidad para darse cuenta de cada pequeño detalle, de cada avance. Tengo la firme convicción de estar en el camino correcto, donde sensación y movimiento no compiten, todo lo contrario, van de la mano.